| Name | Bereich | Information | V.-Datum | Relevanz |
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| AMERIA AG Heidelberg |
Gesellschaftsbekanntmachungen | Einladung zur ordentlichen Hauptversammlung | 13.06.2019 |
AMERIA AGHeidelbergEINLADUNG ZUR ORDENTLICHEN HAUPTVERSAMMLUNG DER AMERIA AKTIENGESELLSCHAFTSehr geehrte Aktionärinnen und Aktionäre, der Vorstand der AMERIA AG mit Sitz in Heidelberg, eingetragen im Handelsregister des Amtsgericht Mannheim unter HRB 730800, lädt Sie als Aktionär(in) ein zur ordentlichen Hauptversammlung der AMERIA AG
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| TOP 1: |
Vorlage des Jahresabschlusses zum 31. Dezember 2018 an die Hauptversammlung gemäß § 176 Abs. 1 Satz 1 des Aktiengesetzes und nebst dem Bericht des Aufsichtsrats hierzu Der Vorstand macht gemäß § 176 Abs. 1 Satz 1 des Aktiengesetzes (AktG) der Hauptversammlung die folgenden Vorlagen sowie den fakultativen Bericht des Abschlussprüfers und den Bericht des Aufsichtsrates zugänglich:
Sämtliche vorgenannten Unterlagen sind zudem bereits von der Einberufung der Hauptversammlung an in den Geschäftsräumen der AMERIA AG zur Einsicht der Aktionäre ausgelegt und werden auf Verlangen jedem Aktionär unverzüglich und kostenlos in Abschrift überlassen. Der Aufsichtsrat hat den vom Vorstand aufgestellten Jahresabschluss gebilligt; der Jahresabschluss ist damit festgestellt. Deshalb ist zu diesem Punkt der Tagesordnung keine Beschlussfassung der Hauptversammlung vorgesehen. Der Vorstand berichtet im Rahmen seines Berichts zum vergangenen Geschäftsjahr auch über die sachliche Rechtfertigung des Bezugsrechtsausschlusses im Rahmen des zur Ausnutzung des genehmigten Kapitals gefassten Kapitalerhöhungsbeschlusses („Bis-zu“-Beschluss I) vom 26. November 2018. Einer Beschlussfassung der Hauptversammlung zu diesem Tagesordnungspunkt bedarf es nicht. |
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| TOP 2: |
Ergebnisverwendung Die AMERIA AG verbuchte im Geschäftsjahr 2018 einen Jahresfehlbetrag in Höhe von EUR 2.301.550,64. Der Jahresabschlusserstellungsbericht 2018 (Anlage 3, Blatt 7, Anhang, III. Ergänzende Angaben, Nr. 5) sowie der Prüfbericht von Ernst und Young GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, Mannheim enthalten den Ergebnisverwendungsvorschlag des Vorstandes (früher Geschäftsführung), den Jahresfehlbetrag der AMERIA AG in Höhe von EUR 2.301.550,64 auf neue Rechnung vorzutragen. Die Hauptversammlung hat diesbezüglich keinen Beschluss gemäß § 174 AktG zu fassen. |
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| TOP 3: |
Beschlussfassung über die Entlastung des Vorstands der AMERIA AG für das Geschäftsjahr 2018 Vorstand und Aufsichtsrat schlagen vor zu beschließen: Den im Geschäftsjahr 2018 amtierenden Mitgliedern des Vorstands der AMERIA AG wird betreffend das Geschäftsjahr 2018 Entlastung erteilt. |
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| TOP 4: |
Beschlussfassung über die Entlastung des Aufsichtsrats der AMERIA AG für das Geschäftsjahr 2018 Vorstand und Aufsichtsrat schlagen vor zu beschließen: Den im Geschäftsjahr 2018 amtierenden Mitgliedern des Aufsichtsrats der AMERIA AG wird betreffend das Geschäftsjahr 2018 Entlastung erteilt. |
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| TOP 5: |
Wahl des (freiwilligen) Abschlussprüfers für den Jahresabschluss des Geschäftsjahres 2019 Der Aufsichtsrat schlägt vor zu beschließen: Die Ernst & Young GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, Mannheim, wird zum freiwilligen Abschlussprüfer für das Geschäftsjahr 2019 gewählt. |
| TOP 6: |
Satzungsänderungen Beschlussfassungen über die Änderungen der Satzung:
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| TOP 7: |
Ergänzungswahl des 5. Aufsichtsratsmitglieds Der Aufsichtsrat der AMERIA AG setzt sich bei der nicht mitbestimmten AMERIA AG gemäß §§ 95 Abs. 1 Satz 2, 96 Abs. 1 Satz 6. Fall AktG in Verbindung mit § 8 Abs. 1 der aktuellen Satzung der AMERIA AG derzeit aus vier Mitgliedern zusammen, die von der Hauptversammlung gewählt werden. Aufgrund des in TOP 6a) vorgesehenen Beschlusses über die Änderung der Satzung zur Erhöhung der Anzahl der Aufsichtsratsmitglieder auf fünf Mitglieder, bedarf es der Wahl eines weiteren Aufsichtsratsmitglieds durch die Hauptversammlung. Auf Empfehlung des Aufsichtsrats soll als neues Mitglied Herr Andreas Kochhäuser mit Wirkung ab Eintragung der zu TOP 6a) der heutigen Hauptversammlung zu beschließenden Satzungsänderung gewählt werden. Herr Kochhäuser, wohnhaft in Stuttgart, Deutschland, ist Mitglied des Vorstands der SPK Süddeutsche Privatkapital AG. Eine kurze Darstellung der Vita des vorgeschlagenen Kandidaten ist dieser Einladung als Anlage 1 beigefügt und wird während der Hauptversammlung auch zur Einsichtnahme ausliegen. Die Wahl erfolgt für die Zeit bis zum Ende der Hauptversammlung, die über die Entlastung für das vierte Geschäftsjahr nach Beginn der Amtszeit beschließt. Das Geschäftsjahr, in dem die Amtszeit beginnt, wird nicht mitgerechnet.
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| TOP 8: |
Beschlussfassung über die Nebentätigkeit von Herrn Albrecht Metter Die Gesellschaft hat in den letzten Jahren nach der Erfindung und Serienfertigung des Virtual Promoter mit der CX-Full-Solution-Lösung eine bedeutende Weiterentwicklung im Geschäftsmodell zum Cloud-Software Anbieter vollzogen. Diese Entwicklung ermöglicht ein wesentlich höheres skalierbares Umsatz- und vor allem Profitwachstum. Nach der zwischen Vorstand und Aufsichtsrat abgestimmten Geschäftsstrategie fokussiert sich die AMERIA AG derzeit auf das Software-Lizenzgeschäft und somit auf die Steigerung der Profitabilität des Unternehmens. In diesem Zusammenhang werden sämtliche Hardware-Themen ausgelagert. Bis die AMERIA AG für dieses Hardware-Management einen professionellen Anbieter gefunden hat, beabsichtigt der Gründer und heutige Mehrheitsgesellschafter Albrecht Metter zwischenzeitlich den Vertrieb der Hardware-Geräte durch eine von der AMERIA AG separierte Geschäftseinheit zu organisieren. Diese soll die im Eigentum der AMERIA AG stehende Hardware erwerben und eigenständig außerhalb der AMERIA AG, jedoch in Abstimmung mit dieser unter Beachtung bestehender und neuer Kundenbeziehungen der AMERIA AG vermarkten.
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II. Wichtige Hinweise:
Zur Teilnahme an der Hauptversammlung und zur Ausübung des Stimmrechts sind gemäß § 10 Abs. 4 der Satzung der AMERIA AG nur diejenigen Aktionäre berechtigt, die im Aktienregister eingetragen sind und sich rechtzeitig zur Hauptversammlung angemeldet haben. Ihre Anmeldung muss bis zu Beginn des dritten Tages vor der Hauptversammlung, also bis spätestens 13. Juli 2019 unter der Anschrift:
| Per Post: | AMERIA AG Kirchheimer Weg 4, hip – Gebäude 103 D-69124 Heidelberg |
| Oder per Telefax: | +49 6221 43 77 21 |
| Oder per E-Mail: | office@ameria.de |
zugegangen sein.
Das Stimmrecht kann auch durch einen Bevollmächtigten, z.B. durch ein Kreditinstitut oder eine Vereinigung von Aktionären oder andere Personen Ihrer Wahl, ausgeübt werden (Angabe nach § 125 AktG). Die Erteilung einer Stimmrechtsvollmacht ist sowohl vor als auch während der Hauptversammlung zulässig.
Die AMERIA AG bietet Ihnen an, das Stimmrecht von einem von der Gesellschaft benannten Stimmrechtsvertreter unter entsprechender Vollmachts- und Weisungserteilung ausüben zu lassen. Die Stimmrechtsvertreter werden die Stimmrechte der Aktionäre entsprechend der ihnen erteilten Weisungen ausüben. Sie sind nur zur Stimmrechtsausübung befugt, soweit eine ausdrückliche Weisung zu den einzelnen Tagesordnungspunkten vorliegt.
Gemäß § 10 Abs. 4 der aktuellen Satzung der AMERIA AG bedarf die Vollmacht der Schriftform. Dies bedeutet, dass die Vollmacht unterzeichnet und im Original der Gesellschaft zugesandt oder am Tag der Hauptversammlung an der Einlasskontrolle vorgelegt werden muss.
Für die Bevollmächtigung von Kreditinstituten oder Vereinigungen von Aktionären oder von sonstigen in § 135 Abs. 8 AktG bzw. § 135 Abs. 10 iVm § 125 Abs. 5 AktG genannten Personen gelten die speziellen Bestimmungen des § 135 AktG, insbesondere bzgl. der Form der Erteilung der Vollmacht.
Auch im Fall einer Bevollmächtigung ist eine fristgerechte Anmeldung durch Sie oder Ihren Stellvertreter (offen in Ihrem Namen) nach den genannten Bestimmungen erforderlich.
In diesem Zusammenhang möchten wir die Aktionäre, die im Rahmen der Crowdinvestingkampagne im Jahr 2018/19 auf Grund der Vermittlung durch die Companisto Wertpapier GmbH Aktionäre der AMERIA AG geworden sind, auf Ziff. 4 der von diesen abgeschlossenen Stimmbindungs- und Poolvereinbarung u.a. mit der Companisto Trust Service GmbH (Poolführer) hinweisen. Danach wird der Poolführer, eingetragen im Handelsregister des Amtsgerichts Charlottenburg unter HRB 180883, für Sie an der Hauptversammlung teilnehmen und ist bereits als Ihr Stimmrechtsvertreter bevollmächtigt, entsprechend der Mehrheitsentscheidung in der vorab stattfindenden Poolversammlung Ihr Stimmrecht in der Hauptversammlung auszuüben.
Etwaige Anträge nach § 126 AktG übersenden Sie bitte der Gesellschaft unter der Anschrift AMERIA AG, Kirchheimer Weg 4, 69124 Heidelberg, per Post oder per Telefax unter der Telefaxnummer +49 6221 43 77 21 oder per E-Mail unter office@ameria.de.
Etwaige Anträge zu einem bestimmten Punkt der Tagesordnung und ihre Begründung sind den anderen Aktionären durch die Gesellschaft nur dann zugänglich zu machen, wenn diese mindestens 14 Tage vor der Hauptversammlung, also bis spätestens 2. Juli 2019, 24:00 Uhr, der AMERIA AG zugehen.
Wir freuen uns über Ihre Beteiligung an unserer Hauptversammlung.
Heidelberg 11. Juni 2019
AMERIA AG
Der Vorstand
AMERIA AG
Kirchheimer Weg 4
69124 Heidelberg
Deutschland
Hinweise zum Datenschutz
Die AMERIA Aktiengesellschaft („AMERIA AG“) verarbeitet zur Vorbereitung und Durchführung der Hauptversammlung personenbezogene Daten der Aktionäre und etwaiger Aktionärsvertreter (Name, Anschrift, ggf. E-Mail-Adresse, Aktienanzahl, Aktiengattung, Besitzart der Aktien, Erteilung etwaiger Stimmrechtsvollmachten) auf Grundlage der geltenden Datenschutzgesetze, um den Aktionären die Ausübung ihrer Rechte im Rahmen der Hauptversammlung und die Hauptversammlung als solche zu ermöglichen.
Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist für Ihre Teilnahme an der Hauptversammlung zwingend erforderlich. Für die Verarbeitung ist die AMERIA AG die verantwortliche Stelle.
AMERIA AG
Kirchheimer Weg 4, hip – Gebäude 103
69124 Heidelberg, Deutschland
Telefon: +49 6221 3521 500
E-Mail: info@ameria.de
Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie unter:
AMERIA AG, c/o Datenschutzbeauftragter
Kirchheimer Weg 4, hip – Gebäude 103
69124 Heidelberg, Deutschland
Telefon: +49 6221 3521 500
E-Mail: datenschutz@ameria.de
Rechtsgrundlage für die Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 lit. c) DSGVO. Danach ist die Verarbeitung rechtmäßig, wenn sie zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich ist, der der Verantwortliche unterliegt.
Die AMERIA AG beauftragt anlässlich ihrer Hauptversammlung verschiedene Dienstleister und Berater. Diese erhalten von der AMERIA AG nur solche personenbezogenen Daten, welche für die Ausführung der beauftragten Dienstleistung erforderlich sind und verarbeiten die Daten ausschließlich nach Weisung der AMERIA AG. Im Übrigen sind die Berater teils auch standesrechtlich zur Vertraulichkeit und Verschwiegenheit verpflichtet. Des Weiteren werden personenbezogene Daten im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften den Aktionären und Aktionärsvertretern zur Verfügung gestellt, namentlich über das Teilnehmerverzeichnis. Innerhalb der AMERIA AG erhalten nur diejenigen internen Stellen und Abteilungen die personenbezogenen Daten, die zur Aufgabenerfüllung erforderlich sind und benötigt werden.
Die personenbezogenen Daten werden gespeichert, solange dies gesetzlich vorgegeben ist oder die Gesellschaft ein berechtigtes Interesse an der Speicherung hat, etwa im Falle gerichtlicher oder außergerichtlicher Streitigkeiten aus Anlass der Hauptversammlung. Anschließend werden personenbezogene Daten gelöscht.
Ihnen stehen nach der Datenschutz-Grundverordnung die folgende Rechte zu:
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Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO). |
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Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). |
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Sie haben ferner das Recht, eine Löschung von rechtswidrig verarbeiteten personenbezogenen Daten oder von Daten, die (soweit keine gesetzlichen Verpflichtungen zur Aufbewahrung von Daten und keine sonstigen Gründe nach Art. 17 Abs. 3 DSGVO vorliegen) zu lange aufbewahrt werden, zu verlangen (Art. 17 DSGVO). |
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Sie haben das Recht, eine Einschränkung von zu umfangreich verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen (Art. 18 DSGVO). |
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Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). |
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Sie haben das Recht, aus Gründen, die sich aus ihrer besonderen Situation ergeben, jederzeit gegen die Datenverarbeitung, die aufgrund von Artikel 6 Abs. 1 lit. e) oder f) DSGVO erfolgt, Widerspruch einzulegen (Art. 21 DSGVO). |
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Ferner weisen wir Sie auf Ihr Recht hin, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). |
Sie können Ihre Rechte ausüben, indem Sie einen Brief an die oben genannte Adresse oder eine E-Mail an: info@ameria.de schreiben.
Weiterhin besteht ein Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde (Art. 77 DSGVO). Für die AMERIA AG ist der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit zuständig. Diesen können Sie unter folgenden Kontaktdaten erreichen:
Der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit
Königstraße 10 a
70173 Stuttgart
E-Mail: poststelle@lfdi.bwl.de
Tel.: 0711/615541-0
Fax: 0711/615541-15
Weitere Informationen zum Datenschutz sind auf der Internetseite der AMERIA AG
https://ameria.de/datenschutz/
zu finden
Anlagen
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Anlage 1: Darstellung der Vita von Herrn Andreas Kochhäuser |
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Anlage 2: Formulare zur Anmeldung, Vollmacht und Weisung |
| Anlage 1: | Darstellung der Vita von Herrn Andreas Kochhäuser (geb. am 10. März 1963) |
| VITA | |
| Studierte Betriebswirtschaft an der Universität Mannheim und an der Hochschule St. Gallen (Abschluss 1988: Lic.Oec. HSG) und ist seit 1990 erfolgreich im Beteiligungsgeschäft aktiv. | |
| Er startete seine Karriere 1989 als Berater bei Arthur Andersen in Frankfurt. | |
| 1990 wechselte er zu 3i, für die er 1997 die Niederlassung in Stuttgart eröffnete und bis 2008 als Mitglied der Geschäftsleitung tätig war. | |
| Danach gründete er die EiKaM GmbH & Co. KG, Stuttgart, mit der er insbesondere in Jungunternehmen investiert. | |
| Als Mitgründer der Süddeutsche Privatkapital AG investiert er seit Frühjahr 2017 in mittelständische Unternehmen. | |
| Anlage 2: | Anmeldung und Vollmacht zur ordentlichen Hauptversammlung der AMERIA AG am 17. Juli 2019 |
| Bitte verwenden Sie wenn möglich die beigefügten Formulare. Wir verweisen bezüglich der Frist und jeweils erforderlichen Form der Anmeldung und Bevollmächtigung auf die Hinweise im Rahmen der „Wichtigen Hinweise“ der Ladung zur ordentlichen Hauptversammlung. | |
Wie kann die Anmeldung zur Hauptversammlung erfolgen?
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Anmeldung und Vollmacht:
ODER: Anmeldung und Vollmacht/Weisung an Stimmrechtsvertreter der Gesellschaft
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An
AMERIA AG
Kirchheimer Weg 4
D-69124 Heidelberg
Per Telefax: +49 6221 43 77 21
Per E-Mail: office@ameria.de
A ANMELDUNG zur Hauptversammlung
☐ Ich komme selbst zur Hauptversammlung
☐ Ich komme nicht selbst zur Hauptversammlung und bevollmächtige den unter Buchstabe B Genannten mit dem Recht zur Unterbevollmächtigung.
☐ Ich komme nicht selbst zur Hauptversammlung und bevollmächtige die unter Buchstabe C genannten Stimmrechtsvertreter der Gesellschaft.
☐ Ich komme als Vertreter für den unter Buchstabe B genannten Vollmachtgeber zur Hauptversammlung
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Datum, Ort, Unterschrift
B BEVOLLMÄCHTIGUNG zur Hauptversammlung
Hiermit bevollmächtige ich, _______________________________________, geboren am __________________________,
wohnhaft _____________________________________________________,
– nachfolgend „Vollmachtgeber“ –
Vorname & Nachname bzw. Firma, __________________________,
Straße, __________________________,
Land – Postleitzahl & Ort, ___________________________________________________________________________,
– nachfolgend „Bevollmächtigter 1“ –
mich als Vollmachtgeber in der Hauptversammlung der AMERIA AG mit Sitz in Heidelberg, eingetragen im Handelsregister des AG Mannheim unter HRB 730800 (die „Gesellschaft„), an der ich beteiligt bin, am 17. Juli 2019 zu vertreten und die Aktionärsrechte, insbesondere das Stimmrecht für mich auszuüben. Der Bevollmächtigte ist berechtigt, neben mir auch andere Aktionäre dieser Gesellschaft in der Hauptversammlung zu vertreten. Der Bevollmächtigte ist insbesondere berechtigt, auf Form- und Fristbestimmungen sowie Anfechtungsrechte zu verzichten.
Der Bevollmächtigte ist zudem berechtigt, mich bei allen mit der Hauptversammlung zusammenhängenden Maßnahmen, Erklärungen, Beschlüssen und Rechtsgeschäften zu vertreten sowie alle in diesem Zusammenhang und im Hinblick hierauf erforderlichen Erklärungen abzugeben und entgegenzunehmen.
Der Bevollmächtigte ist von den Beschränkungen des § 181 BGB befreit. Er ist ermächtigt, Untervollmacht zu erteilen und Unterbevollmächtigte von den Beschränkungen des § 181 BGB zu befreien. Diese Vollmacht kann jederzeit widerrufen werden und unterliegt deutschem Recht. Diese Vollmacht ist weit auszulegen.
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Datum, Ort, Unterschrift
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1 Die Bevollmächtigung erfolgt unter Offenlegung des/der Namen(s). Die Vollmacht wird widerrufen unter der Bedingung der persönlichen Teilnahme des Vollmachtgebers an der Hauptversammlung.
Anmerkung: Bitte weisen Sie Ihren Bevollmächtigten ausdrücklich auf die Ausführungen zum Datenschutz und die Weitergabe personenbezogener Daten hin.
C VOLLMACHT/WEISUNG an Stimmrechtsvertreter der Gesellschaft
Hinweise:
Die vorgeschlagenen Stimmrechtsvertreter der Gesellschaft (Frau Ira Venzky und Herr Nico Konrad) sind nur insoweit stimmrechtsbefugt, soweit Sie eine ausdrückliche Weisung zu den einzelnen Beschlussvorschlägen der Verwaltung zu den Tagesordnungspunkten erteilt haben.
Der Stimmrechtsvertreter darf das Stimmrecht bei im Vorfeld der Hauptversammlung nicht bekannten Abstimmungen nicht ausüben. Bei diesen Abstimmungen enthält er sich der Stimme. Das gleiche gilt bei der Abstimmung über einen Gegenantrag oder einen vom in der Tagesordnung vorgesehenen Verwaltungsvorschlag abweichenden Beschlussinhalt. Soweit Weisungen nicht korrekt ausgefüllt sind oder nicht eindeutig erteilt werden, werden sich die Stimmrechtsvertreter bei den entsprechenden Tagesordnungspunkten der Stimme enthalten.
Vollmacht und Weisung:
Hiermit bevollmächtige ich, _______________________________________, geboren am __________________________,
wohnhaft _____________________________________________________,
jeweils einzeln
Ira Venzky und Nico Konrad, geschäftsansässig
AMERIA AG, Kirchheimer Weg 4, D-69124 Heidelberg (Deutschland)
(Stimmrechtsvertreter der Gesellschaft)
in der Hauptversammlung der AMERIA AG mit Sitz in Heidelberg, eingetragen im Handelsregister des AG Mannheim unter HRB 730800, am 17. Juli 2019 unter Offenlegung des/der Namen(s) mit dem Recht zur Unterbevollmächtigung, das Stimmrecht entsprechend der nachfolgenden Weisung auszuüben.
Vollmacht/Weisungen werden widerrufen unter der Bedingung der persönlichen Teilnahme des Vollmachtgebers oder seines Vertreters an der Hauptversammlung.
☐ Ich stimme in allen Tagesordnungspunkten den Vorschlägen der Verwaltung zu
ODER
☐ Ich erteile wie folgt Einzelweisung zu den jeweiligen Vorschlägen der Verwaltung:
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Tagesordnungspunkte Top 1: Keine Beschlussfassung Top 2: Keine Beschlussfassung Top 3: Stimmabgabe: JA ☐ NEIN ☐ TOP 4: Stimmabgabe: JA ☐ NEIN ☐ TOP 5: Stimmabgabe: JA ☐ NEIN ☐ TOP 6: Satzungsänderungen Beschluss 6a) Beschluss 6b) Beschluss 6c) Beschluss 6d) Beschluss 6e) TOP 7: Stimmabgabe: JA ☐ NEIN ☐ TOP 8: Stimmabgabe: JA ☐ NEIN ☐ |
Besondere Einzelweisung zur Ausübung des Stimmrechts, bitte ggf. hier eintragen:
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Datum, Ort, Unterschrift des Vollmachtgebers